비지정문화유산 도난신고서(비공개)
접수번호 : 20 -					신고일자 : 20 . . .( )
신고자	성 명	(인)					생년월일(성별)					(남,여)
	주 소									전화번호
도난 신고사항	도난일시	20 . . .( 요일) 시 경
	도난장소
	도난 문화유산명										수량
	도난경위	육하원칙(내용이 많아 칸부족시 다른종이에 작성제출)
	소유자	성명							전화번호
		주소
	증거자료	도난문화재 사진 등 첨부
	기타
위의 비지정문화유산 도난사항을 문화재청에 신고합니다. 20 년 월 일 문 화 재 청 장 귀 하
접수자	소속기관명		문화재청 안전기준과 사범단속팀
	직급(직위)					성 명		(인)
	접수 경위		□서면 □전화 □우편 □청내 □청외 □기타