[별지 제63호서식] (앞 쪽)
ꀊ 소유자·보유자·관리자의 성명· ꀋ 국가지정(등록)문화재︳ ︳변경신고서 ꀖ주소·소재지·보호구역·보관장소 ꀗ	처리기간
2 일
신 고 인	①성 명		②주민등록 번 호
③주 소	(전화번호： )
④문 화 재 명 칭		⑤종별		⑥지정 (등록)번호		⑦수량
⑧소 재 지 또 는 보 관 장 소
⑨보 호 구 역		⑩지 목		⑪지 적
⑫변 경 사 유		⑬변경연월일
변 경 내 용	⑭신
⑮구
기 타 사 항
위와 같이 「문화재보호법」 제38조제1호부터 제5호까지 및 같은 법 시행령 제27조 또는 같은 법 제49조제1항 및 같은 법 시행규칙 제46조에 따라 신고합니다. 년 월 일 신고인 [인] 문 화 재 청 장 귀하
구비서류：사진·도면 ※ 이 신고서 용지는 무료로 배부합니다.	수 수 료
없 음
57353-01411민 190mm×268mm 81.7.2 승인 (신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽)
신 고 인			경 유 기 관	처 리 기 관
			시·군 및 시·도	문 화 재 청
	신 고 서 작 성				접 수
					결 정

시

·

도

시

·

군

출

제

통

보

통

보

출